Εγγραφή

Συμπληρώστε τα πεδία της φόρμας που ακολουθεί και κάντε κλικ στο ΑΠΟΘΗΚΕΥΣΗ για να αποστέλλεται την αίτηση εγγραφής στο anosia.gr.

Η Αίτηση Εγγραφής αφορά σε ιατρούς που ενδιαφέρονται να καταγράφουν ασθενείς με ΠΑΑ

Κα   Κος
Επίθετο*
Όνομα*
Ειδικότητα
Εξειδίκευση*
Νοσοκομείο / Ίδρυμα / Ιατρείο*
Τμήα Νοσοκομείου / Ιδρύματος:*
Διεύθυνση Εργασίας:*
Πόλη*
Τ.Κ:*
Νομός*
Χώρα*
Email*
Σταθερό Τηλέφωνο*
Κινητό Τηλέφωνο
Φαξ
Όνομα Χρήστη:* (3-10 λατινικοί χαρακτήρες, ή/και αριθμοί, χωρίς κενά)
Κωδικός Πρόσβασης:* (3-10 λατινικοί χαρακτήρες, ή/και αριθμοί, χωρίς κενά)
Επανάληψη Κωδικού Πρόσβασης:*
Συμφωνώ να αποθηκευθούν τα στοιχεία μου για πληροφοριακούς σκοπούς, και να δημοσιευτούν στον κατάλογο εγγεγραμμένων ιατρών στις ιστοσελίδες του www.paed-anosia.gr, ο οποίος είναι προσβάσιμoς αποκλειστικά από τους εγγεγραμμένους ιατρούς του www.paed-anosia.gr.
Έχω ενημερωθεί και συμφωνώ με τους γενικούς όρους χρήσης του www.paed-anosia.gr.
Κωδικός Ασφαλείας
Κωδικός Ασφαλείας CAPTCHA
(*) Υποχρεωτικά πεδία